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MessagePublié: 25 Septembre 2017, 21:48 
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Stimulé, un patient dans un « état végétatif » récupère une conscience minimale

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Plongé depuis 15 ans dans un état d’« éveil non répondant », un homme a recouvré des signes de conscience grâce à la stimulation du nerf vague.

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 25.09.2017 à 18h05 • Mis à jour le 25.09.2017 à 20h48 | Par Florence Rosier

Il était plongé depuis quinze ans dans un état « d’éveil non répondant », souvent encore nommé « état végétatif ». Cet homme, aujourd’hui âgé de 35 ans, a récupéré un état de conscience minimale. Comment ? Grâce à une intervention neurochirurgicale : la stimulation électrique répétée d’un nerf crânien, le nerf vague. Ce résultat, publié lundi 25 septembre dans la revue Current Biology, a été obtenu par une équipe lyonnaise, associant l’Institut des sciences cognitives-Marc Jeannerod (CNRS - université de Lyon) et les Hospices civils de Lyon. « Cette avancée très importante ouvre une nouvelle piste thérapeutique pour des patients à l’état de conscience altéré », s’enthousiasme le professeur Lionel Naccache, de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM, hôpital de la Pitié-Salpêtrière) à Paris, qui n’a pas participé à l’étude.
Ce résultat ne manquera pas de raviver un âpre débat médical, scientifique, philosophique et éthique. Quel pronostic livrer, chez un patient qui présente un trouble grave de la conscience ? Avec quelle fiabilité ? Quelle prise en charge lui offrir ? Pour quelle qualité de vie, et dans quel espoir ?

Plasticité cérébrale

« Un vieux dogme voudrait qu’il n’existe aucune chance d’amélioration chez les patients sévèrement cérébrolésés depuis plus d’un an. Mais ce dogme est faux, comme le confirme cette étude. La plasticité cérébrale, cette capacité de remodelage et d’adaptation de notre cerveau, est parfois étonnante », explique le professeur Steven Laureys, à la tête du GIGA -Consciousness de Liège (Belgique), un des leaders du domaine – il n’a pas non plus participé à l’étude. « C’est un traitement chirurgical très prometteur », estime-t-il, regrettant toutefois la concision de la description clinique du patient.
Ils seraient mille cinq cents en France, jeunes ou moins jeunes, à être plongés dans un état d’éveil non répondant ou dans un état de conscience minimale. Ce, à la suite d’un traumatisme crânien, d’un infarctus, d’un AVC… Ces patients alternent des phases d’éveil (ouvrant alors spontanément les yeux) et de sommeil. Dans l’éveil non répondant, la conscience semble totalement absente. Les seuls mouvements observés sont réflexes. Dans l’état de conscience minimale, il suit des yeux un miroir, sourit ou pleure dans des situations appropriées, répond parfois à des commandes simples, mais sans possibilités de communication. Pour autant, « la distinction entre ces deux états reste difficile », reconnaît Steven Laureys.

Image
Avant et après la stimulation du nerf vague. A droite, en jaune orangé, l’augmentation de l’activité cérébrale dans la région pariétale. Current Biology

Revenons à ce patient décrit dans l’article de Current Biology, signé par Martina Corazzol en première auteure. A l’âge de 20 ans, il a été victime d’un accident de la route qui a créé de graves lésions cérébrales. Suivi dans le service du professeur Jacques Luauté, mais vivant au domicile de sa mère, il était considéré, depuis quinze ans, comme étant dans un état d’éveil non répondant. « Nous avons voulu explorer les effets de la stimulation du nerf vague chez ce patient : nous avons discuté avec sa famille et obtenu l’accord de celle-ci, ainsi que celui du comité d’éthique », explique Angela Sirigu, coauteure et contributrice du supplément « Science & médecine » du Monde.
Mais pourquoi le nerf vague ? Il innerve un territoire très étendu, qui comprend les poumons, le cœur, l’intestin… Mais, surtout, ses terminaisons pénètrent dans le tronc cérébral, à la base du cerveau, pour y stimuler la « formation réticulée ». Or, cette structure est un élément critique de la conscience : c’est un système d’allumage et d’éveil. « Pour que nous soyons conscients, il faut deux conditions : la première est ce système d’allumage du cortex, précise Lionel Naccache. La seconde est la présence d’un réseau de neurones fonctionnel, qui se caractérise par des communications à longue distance dans le cerveau. »
La stimulation du nerf vague est une technique éprouvée : dans le monde, « plus de 60 000 patients en ont bénéficié pour traiter une épilepsie ou une dépression », écrivent les auteurs d’un article paru, en 2013, dans Neurological Research. Cette équipe new-yorkaise, dirigée par Uzma Samadani, mène une étude prospective, randomisée, sur les effets de cette technique chez des patients à l’état de conscience altéré. Mais ses résultats ne sont pas connus.

Double amélioration

En parallèle, les équipes lyonnaises avaient démarré un projet analogue. Elles ont implanté une électrode dans le cou de ce patient, à proximité de l’artère carotide gauche, pour stimuler le nerf vague gauche. Celle-ci a été reliée, sous la peau, à un générateur d’impulsions électriques implanté sous la clavicule. Jour et nuit, une stimulation de 30 hertz a été appliquée, par cycles de trente secondes, suivies de cinq minutes d’arrêt. Les auteurs ont progressivement augmenté l’intensité.
Résultat : pas d’effets immédiats. Mais, après un mois de cette stimulation, une double amélioration était observée. Le patient suivait des yeux un objet et il se conformait à des ordres simples, ce qu’il ne faisait pas auparavant. « Par exemple, lorsque nous lui demandions de tourner la tête vers la droite, il le faisait très lentement », témoigne Angela Sirigu. Il réagissait aussi à une forme de « menace » : il écarquillait les yeux quand une personne approchait son visage très près du sien. Sa mère rapportait qu’il restait davantage éveillé quand un thérapeute lui lisait un livre. « Nous avons vu une larme couler sur sa joue quand il écoutait une musique qu’il aimait », ajoute Angela Sirigu, à propos des réactions sur le plan émotionnel.

Questions éthiques

Par ailleurs, l’enregistrement de l’activité du cerveau a révélé des changements importants. L’électroencéphalographie a retrouvé chez ce patient une « signature » spécifique d’un état de conscience minimale, précédemment découverte dans les groupes de Stanislas Dehaene et Lionel Naccache. Et le PET scan a révélé une augmentation de l’activité métabolique du cerveau, dans des régions du cortex comme dans des régions plus profondes.
La stimulation du nerf vague pourra-t-elle améliorer de façon durable la plasticité cérébrale, même après l’arrêt de la stimulation ? Qui seront les patients qui pourront en bénéficier ? « Tous ne pourront pas y répondre », estime Steven Laureys. Impossible à ce stade d’extrapoler. « Nous voyons chaque semaine des patients et leurs familles : chaque trajectoire est unique », relève Lionel Naccache.
Au-delà, la découverte conduit à s’interroger sur la notion « d’amélioration » d’un état de conscience, dès lors qu’elle permet à un patient de prendre conscience de la gravité de son état. « C’est une vraie question, admet Angela Sirigu. Pour moi, le principal enjeu est de poursuivre l’amélioration, au-delà d’un état de conscience minimale, chez certains patients. »
La technique pourrait-elle aussi redonner à certains patients un pouvoir décisionnel ? Pourrait-elle leur permettre de dire, à leurs proches et aux médecins, s’ils veulent – ou non – une poursuite de leurs soins ? Vertigineuse question, qui renvoie bien sûr à l’affaire Vincent Lambert.
« Ce drame souligne d’abord l’importance, pour chacun de nous, d’identifier une personne de confiance ou d’établir ses directives anticipées », dit Steven Laureys. Ce document écrit, daté et signé, permet de spécifier les soins médicaux que l’on voudrait – ou pas – recevoir, au cas où l’on serait devenu inconscient ou incapable d’exprimer sa volonté. « Nous sommes tous des Vincent Lambert potentiels. »

D’autres pistes de stimulation cérébrale

Au GIGA Consciousness de Liège, l’équipe de Steven Laureys explore d’autres voies chez des patients à l’état de conscience altérée. Il étudie ainsi la stimulation électrique transcrânienne, une approche non invasive. Mais aussi la stimulation cérébrale profonde. En 2007 déjà, une étude de cas, publiée dans Nature par l’équipe new-yorkaise de Nicolas Schiff, avait montré qu’une stimulation cérébrale profonde, à l’aide d’électrodes enfoncées dans le thalamus, améliorait la santé d’un patient en état de conscience minimale. Mais la méthode reste très invasive.


Source:
http://www.lemonde.fr/sciences/article/ ... 50684.html

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MessagePublié: 26 Septembre 2017, 07:13 
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Bon article, intéressant, merci Métro !

Mais état végétatif ou conscience truc-chose, le problème se pose effectivement toujours : Pour quelle qualité de vie, et dans quel espoir ?


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MessagePublié: 27 Septembre 2017, 11:29 
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C'est fascinant, mais soulève effectivement plein de questions.
Je ne suis pas sûr de préférer qu'un de mes proches soit dans un état de « conscience minimale » (qui n'est pas très différent de l'état dans lequel se trouve les légumes atteints d'Alzheimer qu'on voit parfois en établissement spécialisé : des poupées capables d'obéir mécaniquement à des ordres très simples, mais plus douées de réflexion ni de conscience d'elles-même), plutôt que dans un coma profond, voire carrément mort... :think:

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MessagePublié: 27 Septembre 2017, 17:44 
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Ca pose en effet des questions extrêmement délicates.
A commencer par celle énoncée dans l'article :

Citer:
Au-delà, la découverte conduit à s’interroger sur la notion « d’amélioration » d’un état de conscience, dès lors qu’elle permet à un patient de prendre conscience de la gravité de son état.

Mais prendre conscience de la gravité de son état, c'est aussi justement avoir une chance de pouvoir s'exprimer sur ce que l'on veut.

Pour m'être pas mal intéressée à toutes ces questions à un moment donné, il m'est apparu (au travers de lectures diverses et de reportages visionnés) que beaucoup de soignants faisaient le constat que les gens lourdement accidentés/handicapés/malades mais avec un état de conscience suffisant pour pouvoir communiquer exprimaient en majorité le fait qu'ils voulaient vivre.

Notre regard de "valides" fait que la plupart d'entre nous trouvons ça intolérable. Mais une fois en situation, il semblerait que les personnes concernées appréhendent les choses différemment (qu'il s'agisse de gens très gravement malades, très durement accidentés, souffrant énormément, et/ou lourdement handicapés). J'ai ainsi eu écho de plusieurs témoignages (pour ce que ça vaut, hein... il ne s'agit pas là d'une étude sourcée) de gens en parfaite santé par le passé qui avaient déclaré à leur famille: "Si ça m'arrive, fais en sorte qu'on mette fin à ce calvaire" et qui, finalement, une fois touchés, voulaient rester en vie et prendre ce qu'ils pouvaient jusqu'aux derniers instants.

C'est un constat très délicat, parce qu'il ne concerne pas tous les patients d'une part (certains veulent vraiment en finir, cela sans aucune ambiguïté) et d'autre part, il sert aux pro-vie d'argument massue dans le débat sur l'euthanasie.

Mais à l'inverse, il sert aussi à l'autre camp pour (re)dire combien il n'y a pas à craindre les dérives (au nom de l'argument de la pente savonneuse "si on commence à euthanasier, tout le monde voudra mourir en série") : en (grande) majorité, les malades capables de s'exprimer veulent vivre. Il n'y a donc pas lieu d'empêcher ceux qui veulent mourir de partir dignement.

En résumé, si j'ai acquis une conviction, c'est bien celle-ci: nul ne peut savoir avant que ça ne lui arrive ce qu'il voudra une fois en situation (pas plus le madale que son entourage, du reste). C'est bien pour cela que j'estime que les directives anticipées ne sont pas la panacée. Même si je comprends qu'on les considèrent comme fondamentales. Mais, vraiment, l'idéal reste encore que les malades puissent eux-mêmes communiquer leur volonté.

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MessagePublié: 27 Septembre 2017, 18:34 
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Metronomia a écrit:
J'ai ainsi eu écho de plusieurs témoignages (pour ce que ça vaut, hein... il ne s'agit pas là d'une étude sourcée) de gens en parfaite santé par le passé qui avaient déclaré à leur famille: "Si ça m'arrive, fais en sorte qu'on mette fin à ce calvaire" et qui, finalement, une fois touchés, voulaient rester en vie et prendre ce qu'ils pouvaient jusqu'aux derniers instants.

Je suis issu d'une famille dont les 3/4 des composants travaillent dans le corps médical : médecin urgentiste, anesthésiste, infirmière, pharmacien d'hôpital... Il y a un peu de tout (et ça fait des discussions sympas le soir autour de la table, je vous garantis).
Les échos que j'ai eu de ce type de situation font quasiment état de l'inverse : des gens qui demandent à partir, plutôt que de passer leur journée sur un lit attachés à des machines.

Mais bon, on est dans du « témoignage VS. témoignage », dont on sait que ça ne démontre pas grand chose... :P

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MessagePublié: 27 Septembre 2017, 18:47 
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Arf...
J'ai aussi un copain dont tous les membres de la famille (excepté lui) sont médecins/infirmiers, etc. Je vais lui poser la question par curiosité, tiens.

Ce que tu dis pourrais bien révéler autre chose: une possible tendance des journalistes à édulcorer le propos? (en tout cas, pour les documentaires que j'ai vus et qui ne sont pas nécessairement représentatifs). Peut-être pour ne pas trop faire de vagues et déclencher de grandes polémiques? Ou peut-être au nom de l'espoir (ou de convictions personnelles)? D'ailleurs, en un sens, pour moi, ça a marché. Je me suis dit: "Mon dieu, c'est quand même formidable de voir à quel point l'être humain est capable de s'adapter"...

Ou alors, c'est peut-être moi qui n'ai retenu desdits reportages que ce qui m'arrangeait... :roll:

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MessagePublié: 28 Septembre 2017, 08:03 
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Sujet fascinant.

Citer:
il m'est apparu (au travers de lectures diverses et de reportages visionnés) que beaucoup de soignants faisaient le constat que les gens lourdement accidentés/handicapés/malades mais avec un état de conscience suffisant pour pouvoir communiquer exprimaient en majorité le fait qu'ils voulaient vivre.

Je suis très, très curieuse de fouiller un peu plus dans ta vision des choses, Métro : quelles sont tes sources, plus précisément ?

D'autre part, un état de conscience minimale permet-il de prendre ce genre de décision, à la fois au point de vue éthique et au point de vue légal ?


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MessagePublié: 28 Septembre 2017, 08:37 
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Je suis très, très curieuse de fouiller un peu plus dans ta vision des choses, Métro : quelles sont tes sources, plus précisément ?

Il ne va pas être facile de te les retrouver précisément, mais je vais essayer et j'éditerai ce message si j'y parviens. De mémoire, il s'agissait de documentaires centrés sur la fin de vie et les soins palliatifs.

J'ai également regardé des documentaires sur le suicide assisté et l'euthanasie, mais là, c'était forcément différent: seuls les gens ayant envie de mourir étaient filmés (logique, vu le thème). Du coup, je m'étais dit qu'en regardant des trucs moins ciblés (qui ont par ailleurs un grand intérêt aussi, bien sûr, là n'est pas la question), il y aurait peut-être un discours plus nuancé.

Entre temps, j'ai demandé au fameux copain ce qu'en disaient les membres de sa famille: il m'a répondu qu'il ne savait pas et, en plus, je crois bien que, soit je lui ai fait peur, soit il m'a prise pour une folle. Il m'a posé plein de questions et voulais savoir pourquoi j'en étais arrivée à lui demander ça. (Réponse (timide et génée) de ma part: "Bah, euh... tu sais, c'est sur le forum de paranormaliens, là... On se demandait, c'tout..." :oops: :lol: )

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MessagePublié: 28 Septembre 2017, 09:12 
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Pour avoir été confronté personnellement à la chose au printemps dernier, je ne partage pas ton bel optimisme, Chimère (c'est dit sans malice). Il y a tellement de variables, l'âge, l'état de santé préalable, la volonté ... je pense aussi que les gens touchés jaugent très bien les chances qu'ils ont de s'en sortir.
Juste une impression, rien de scientifique là-dedans.

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MessagePublié: 28 Septembre 2017, 09:24 
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Herbert West a écrit:
Pour avoir été confronté personnellement à la chose au printemps dernier, je ne partage pas ton bel optimisme, Chimère (c'est dit sans malice).

Bon, eh bien tu sembles confirmer que mon regard sur la chose est biaisé. (Par contre, moi c'est Métro, Herbert. :D ) Sincèrement désolée que tu aies eu à traverser ça, en tout cas...

Herbert West a écrit:
je pense aussi que les gens touchés jaugent très bien les chances qu'ils ont de s'en sortir.

Je le pense également. Mais, justement, j'espérais que même se sachant en fin de vie et souffrant beaucoup, on pouvait vouloir prendre tout ce qu'il y avait à prendre, pour peu que l'on soit (évidemment) bien accompagné/entouré et soulagé par la médication (= soins palliatifs).

Après, n'allez pas croire que je suis fermée à la question de l'euthanasie. Très clairement, c'est même tout le contraire. Mon espoir est plus basé sur un truc tout à fait personnel/spirituel. Ça me fait du bien d'imaginer qu'on peut faire de la maladie et de la souffrance quelque chose de transcendant.

Sinon, un argument qui revient beaucoup chez les partisans de l'euthanasie et que je trouve très intéressant: les patients qui ont la possibilité de pratiquer le suicide assisté expriment le fait que ça les aide justement à mieux vivre les choses et donc, à s'accrocher - paradoxalement - plus longtemps. Parce qu'ils savent qu'à l'instant où ça ne va plus du tout, ils peuvent être délivrés s'ils ont fait le nécessaire en amont. Ça leur donne de la force.

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